Hoe vaak en wanneer routine-mammogrammen moeten worden gestart, is een kwestie van discussie.

Van Lisa Zamosky

Elk jaar? Elk ander jaar? Niet voordat je 50 bent? Zodra je 40 bent geworden? Zal de echte aanbeveling voor mammografiescreening alsjeblieft opstaan?

Als je een vrouw bent die de leeftijd van 40 jaar nadert, is het je waarschijnlijk verteld om je voor te bereiden op je eerste screeningsmammogram rond de tijd van je grote verjaardag en daarna om er elk jaar een te hebben (in sommige gevallen om de twee jaar). (Natuurlijk is dat alleen voor routine-mammogrammen: borstklonten vereisen altijd een mammogram en / of andere tests om te beginnen met de diagnose of het borstkanker kan zijn.)

Maar in november 2009 heeft de U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) de screeningaanbevelingen bijgewerkt en gezegd dat vrouwen met een gemiddeld risico op borstkanker kunnen wachten tot de leeftijd van 50 om mammogrammen te krijgen en vervolgens slechts om de twee jaar opvolgen, in plaats van jaarlijks.

Deze nieuwe richtlijnen leiden tot een verhit debat binnen de medische gemeenschap en komen niet overeen met de meeste andere mammogramaanbevelingen van grote medische organisaties.

Het debat gaat nog steeds door, waardoor veel vrouwen niet weten wanneer ze hun mammografie moeten plannen.

"We hebben de wetenschappelijke argumenten heen en weer en in de tussentijd raken vrouwen in zekere zin verstrikt", zegt Len Lichtenfeld, MD, adjunct-hoofd van de American Cancer Society.

Uw arts kan u helpen met het uitzoeken van de opties. Dit is de achtergrond die je nodig hebt.

Het verhaal veranderen

De herziene richtlijnen van de USPTF-mammografiescreening markeerden een grote verandering ten opzichte van de aanbevelingen van bijna alle belangrijke medische verenigingen, waaronder de American Cancer Society, de American Medical Association en het American College of Obstetrics and Gynecology.

Hoewel sommige organisaties flexibeler waren met betrekking tot de frequentie van screening - in sommige gevallen was elke één tot twee jaar acceptabel - werden vrouwen eerder geadviseerd om op 40-jarige leeftijd mammografiescreening te starten. Dat was ook de positie van de Task Force in 2002, de laatste keer dat het vóór 2009 een verklaring hierover aflegde.

Wat in 2009 fundamenteel veranderde, was dat de USPSTF uitkwam tegen routine screening mammografie bij vrouwen van 40-49 jaar. In plaats daarvan stelde het dat de beslissing om routinematige screeningsmammogrammen te krijgen vóór de leeftijd van 50 jaar "een individuele moet zijn en rekening moet houden met de patiëntcontext, inclusief de waarden van de patiënt met betrekking tot specifieke voordelen en nadelen."

vervolgd

Er werd echter algemeen gerapporteerd dat de USPSTF volledig was tegen screening voor vrouwen met een gemiddeld risico op borstkanker tussen de 40 en 49 jaar. Dat was niet het geval, zegt Diana Petitti, MD, hoogleraar biomedische informatica in Arizona State University en vice-voorzitter van de USPSTF-commissie van 2009.

De feitelijke aanbeveling werd volgens Petitti niet goed gecommuniceerd. "De beslissing over de leeftijd om te worden gescreend op 40, 42, 44, 48, zou er een moeten zijn die meer geïndividualiseerd is," zegt ze, in plaats van de 40e verjaardag van een vrouw die een automatische autorisatiebrief van haar arts triggert om een ​​mammogram te krijgen.

De andere aanbevelingen van de USPSTF omvatten tweejaarlijkse, in plaats van jaarlijkse, mammogrammen voor vrouwen in de leeftijd van 50-74. En er is onvoldoende bewijs, zei de Task Force op dat moment, om de voor- en nadelen van reguliere mammogrammen voor vrouwen ouder dan 75 nauwkeurig te beoordelen.

Het probleem met statistieken

Het argument over wanneer vrouwen borstkankerscreening zouden moeten starten, komt voort uit een verschil van mening over het proces dat de taskforce heeft gebruikt om tot conclusies te komen. Het ging uit van een geavanceerd computermodel in plaats van echte, klinische, gerandomiseerde studies om te bepalen hoeveel borstkankerpatiënten worden gevangen en behandeld bij vrouwen in de leeftijd van 40-49 jaar.

Lichtenfeld zegt dat de conclusies van meerdere instellingen met hetzelfde model verschillend waren. "Dus de betrouwbaarheid van dat model om een ​​klinische beslissing te nemen, vooral als we gegevens hebben uit echte onderzoeken, vonden we dat we nog niet helemaal klaar waren voor prime time," zegt hij.

Phil Evans, MD, vertegenwoordiger van de Society of Breast Imaging en directeur van het Center for Breast Care aan het Southwestern Medical Center van de Universiteit van Texas, is het eens met Lichtenfeld.

"Een van de aannamen die de taakgroep maakte, was dat de sterfte tussen 40 en 49 jaar 15% was, en we weten uit echte onderzoeken … dat het aantal dichter bij 30% ligt, twee keer wat ze gebruikten in hun modellering. Dat is een enorm verschil in het aantal geredde levens, "zegt hij.

"De Task Force erkende toen dat mammografie de sterfte voor vrouwen tussen de 40 en 49 jaar heeft verminderd, zegt Lichtenfeld." We hebben toen echter gezegd, en ik denk dat het redelijk is om vandaag te herhalen dat de taskforce niet genoeg voelde levens werden gered voor vrouwen in die leeftijdsgroep, omdat borstkanker vaker voorkomt naarmate je ouder wordt. "

De American Cancer Society, zegt Lichtenfeld, is het niet eens met en beveelt routine-screeningsmammogrammen aan voor vrouwen van 40 jaar en ouder.

vervolgd

Het kwaad van teveel testen

Een van de centrale kwesties waarop het USPSTF zijn aanbevelingen baseerde, had te maken met de schade die kan voortvloeien uit mammografietests: psychologische schade, onnodige beeldvormingstests en biopsieën en vals-positieve mammogramresultaten, waarbij de patiënt te horen krijgt dat er kanker kan zijn , terwijl er in feite geen bestaat. Valse positieve resultaten komen vaker voor bij vrouwen van 40 tot 49 jaar dan bij oudere vrouwen.

"Ze zeiden dat ze het risico van schade van het hebben van extra procedures opwegen tegen het voordeel van het redden van levens," zegt Lichtenfeld over de redenering van de Task Force om mammografie uit te stellen.

Het is een feit dat naarmate vrouwen ouder worden, de resultaten van vals-positieve mammografie afnemen. Dat komt vooral omdat de dichtheid van de borsten van een vrouw de neiging heeft met de leeftijd af te nemen, waardoor het gemakkelijker wordt om kanker te vinden.

"Elke gegeven test die positief is, is waarschijnlijk meer echt positief als vrouwen ouder worden", zegt Petitti. Een vrouw uit haar veertigste die werd gevraagd terug te komen voor vervolgonderzoek vanwege een positieve mammografie, heeft een kans van 1 op 10 om daadwerkelijk kanker te hebben.

Maar experts zeggen dat vrouwen begrijpen dat mammografie beperkingen heeft en toch gescreend wil worden op borstkanker.

"De meeste vrouwen met wie je praat, gaan veel liever door dat proces en vinden iets eerder dan te wachten", zegt Evans. "Niemand houdt ervan om ergens vals positief over te zijn, maar het is een deel van wat er moet gebeuren om borstkanker vroegtijdig te vinden."

Vroegtijdige opsporing

Zowel Evans als Lichtenfeld zeggen dat jaarlijkse screeningen, in plaats van tweejaarlijkse, vooral belangrijk zijn voor vrouwen in de 40 omdat kanker de neiging heeft sneller en agressiever te groeien bij jongere vrouwen.

De taakgroep van de overheid vond om de twee jaar een voordeel voor screening omdat het het aantal fout-positieve resultaten verminderde. "We vroegen wat de risico-batenverhouding tussen intervallen van één jaar en twee jaar was en de afweging leek gunstig", zegt Petitti.

Maar Lichtenfeld gaat in tegen de analyse van de taskforce. Het keek naar het aantal vrouwen dat moet worden gescreend om een ​​leven te redden, maar niet het aantal jaren dat het leven is gered, zegt hij. "Als je in een jonge vrouw borstkanker vindt en haar leven redt, heeft ze meer jaren van leven voor haar. Als ze die analyse hadden gebruikt, is de task force misschien tot een andere conclusie gekomen", zegt hij.

vervolgd

De federale gezondheidsherstelwet stelde mammografie op zijn lijst van preventieve diensten, die verplicht stellen dat verzekeringsplannen elk jaar de test dekken zonder kostendeling. De aanbevelingen van de Task Force van 2002, waarin staat dat vrouwen op 40-jarige leeftijd op jaarbasis met mammografie zouden beginnen, werden door de overheid gebruikt bij het schrijven van de wet.

Medische experts drukken hun bezorgdheid uit dat op een gegeven moment deze nieuwe aanbevelingen zullen worden aangenomen, die het vermogen van vrouwen om toegang te krijgen tot en betalen voor jaarlijkse borstkankeronderzoek in hun veertiger jaren, bedreigen. Er zijn echter geen aanwijzingen dat de regering van plan is te stoppen met het verplicht stellen van verzekeraars om de kosten van mammografie voor vrouwen in deze leeftijdsgroep volledig te dekken.

Het komt neer op

Op dit punt staan ​​de aanbevelingen van de taskforce in contrast met de meerderheid van andere grote medische verenigingen. De meeste van die groepen adviseren vrouwen om op 40-jarige leeftijd routinematige screeningsmammogrammen te krijgen en dit elk jaar te doen.

Uiteindelijk zegt Petitti dat de afstand tussen de taskforce en alle anderen niet zo groot is. "Er is meer overeenstemming dan onenigheid," zegt ze. "De werkgroep beweert niet dat mammografie geen voordeel heeft bij vrouwen onder de 50 jaar, alleen dat de beslissing om te starten niet automatisch moet zijn, alleen maar omdat je 40 wordt."

Evans neemt een steviger houding aan. "Het is heel duidelijk dat sterfte wordt verminderd als je jaarlijkse screeningsmammografie doet," zegt hij. "Zelfs vrouwen in de 40 krijgen 30% minder borstkankersterfte, 30% minder kans om te overlijden aan borstkanker is een goede deal."