Technologische doorbraken veranderen de loop van de behandeling van hartfalen - maar er blijven twijfels bestaan ​​over hoeveel mensen er in de nabije toekomst van zullen profiteren.

Door R. Morgan Griffin

Implanteerbare apparaten worden al decennia lang gebruikt voor de behandeling van hartziekten. De eerste pacemaker werd meer dan 40 jaar geleden geïmplanteerd en implanteerbare defibrillators werden voor het eerst gebruikt in de vroege jaren 1980. Maar de laatste paar jaar zijn er een toename geweest in zowel de soorten apparaten die worden getest op hartfalen behandeling, als in het optimisme van experts over hun bruikbaarheid.

"Veel van de grote voordelen die we hebben gehad bij de behandeling van hartfalen in de afgelopen paar jaar zijn geweest met apparaten," zegt Marvin A. Konstam, MD, hoofd van cardiologie en directeur van cardiovasculaire ontwikkeling op Tufts-New England Medical Center . "Het is een opwindende tijd."

Eric Rose, MD, is het daarmee eens. "De afgelopen vijf jaar zijn de dingen dramatisch anders", zegt Rose, afdeling chirurgie-voorzitter van het Columbia University College of Physicians and Surgeons. "Zo is de droom om machines te gebruiken voor langdurige ondersteunende patiënten met terminaal hartfalen nu realiteit."

Maar Rose, die een onderzoek leidde naar een dergelijk implantaat dat wordt gebruikt voor de behandeling van hartfalen - het linker ventrikelhulpmiddel - is gematigd in zijn enthousiasme. "Het is een realiteit, maar ik moet zeggen dat het op dit moment een realiteit is met middelmatige resultaten," vertelt hij. "Dat is nog steeds een verbetering ten opzichte van God-vreselijke, dat is wat de prognose was eerder."

Hoewel de vooruitgang in apparaten indrukwekkend is, zijn alle experts het erover eens dat we nog maar in de beginfase van hun ontwikkeling zijn. Het staat nog te bezien hoe breed en hoe snel deze levensreddende implantaten beschikbaar zullen zijn voor routinematige hartfalen behandeling.

Aangezien hartfalen geen specifieke ziekte op zich is, maar eerder een aandoening die het gevolg is van andere ziekten, zijn er verschillende benaderingen ontwikkeld om de aandoening te behandelen. Sommige komen voort uit de bekende pacemaker, andere uit apparaten die zijn ontworpen als een noodoplossing voor een harttransplantatie.

Implanteerbare cardioverter-defibrillatoren (ICD's)

Een ICD wordt gebruikt voor hartfalenbehandeling wanneer de persoon wordt beschouwd als een hoog risico om te overlijden aan een abnormaal hartritme - een plotselinge hartdood genaamd. Het is een klein apparaat dat in de borst wordt geïmplanteerd en voortdurend het ritme van het hart bewaakt. Als de ICD een gevaarlijk abnormaal hartritme waarneemt, levert dit een interne elektrische schok op het hart - het equivalent van een schok met paddles buiten het lichaam - die hopelijk een normaal hartritme herstelt.

vervolgd

Gezien het feit dat plotselinge hartdood door fatale, abnormale hartritmes ongeveer 50% van alle hartgerelateerde sterfgevallen veroorzaakt, hebben ICD's een enorm potentieel. Een recent onderzoek heeft aangetoond dat ICD's de plotselinge hartdood bij mensen met een verhoogd risico - zoals die met een eerdere hartaanval of hartfalen - met meer dan 50% hebben verminderd.

Natuurlijk is er een potentieel nadeel bij het hebben van een ICD voor hartfalen: als de ervaring dat je geschokt wordt door een doos in je borst niet prettig klinkt, heb je gelijk. Hoewel sommigen een klein ongemak melden, vinden anderen het buitengewoon pijnlijk en angstig. Dit is met name problematisch bij mensen die frequente episoden van dit mogelijk fatale abnormale hartritme hebben.

"Er zijn enkele studies die hebben aangetoond dat na het krijgen van twee schokken, de angst van mensen hoog opliep", zegt Susan J. Bennett, DNS, RN, een professor aan de verpleegschool van de Indiana University en een specialist in het behandelen van de aandoening. "Maar het andere dat gebeurt, is dat sommige patiënten die geschokt worden, dankbaar zijn omdat ze weten dat het apparaat werkt en ze weten dat het hun leven heeft gered."

ICD's kunnen alleen worden geïmplanteerd, maar ze worden ook gecombineerd met andere apparaten, zoals cardiale resynchronisatietherapie, voor de behandeling van hartfalen.

Cardiale resynchronisatietherapie (CRT)

Cardiale resynchronisatietherapie is een nieuwe en veelbelovende behandeling. "Resynchronisatietherapie is het grootste verhaal in apparaattherapie voor hartfalen", zegt Konstam, die ook voorzitter is van de Heart Failure Society of America.

Bij sommige patiënten met hartfalen, worden de elektrische signalen die het pompen van de verschillende hartkamers coördineren onregelmatig, waardoor het hart niet in staat is om bloed efficiënt te pompen. Bovendien verspilt een reeds verzwakt hart energie door tegen zichzelf te vechten.

CRT-apparaten leveren elektrische impulsen aan zowel de rechter- als linkerventrikels - de twee grote, hoofdpomphuizen van het hart - herstellen de coördinatie tussen de twee zijden van het hart en verbeteren de functie ervan.

Michael R. Bristow, MD, PhD, van het Health Sciences Center van de Universiteit van Colorado in Denver, was betrokken bij een van de grootste studies over CRT ooit gedaan. De resultaten werden gepubliceerd in het nummer van mei 2004 van The New England Journal of Medicine. Deelnemers, allen met gevorderd hartfalen, waren verdeeld in drie groepen: de eerste groep kreeg de beste medicamenteuze behandeling - een bètablokker, een ACE-remmer en een diureticum - terwijl de tweede en derde groep de medicamenteuze behandeling kregen plus een CRT-apparaat of een CRT-apparaat met een defibrillator (de twee apparaten komen nu samen in één apparaat). Onderzoekers ontdekten dat in vergelijking met agressieve medicatie alleen de toevoeging van CRT aan de behandeling het risico op overlijden met 24% verminderde. Het combineren van CRT met een defibrillator (de twee apparaten komen nu samen in één apparaat) verminderde de sterfte met 36%.

"CRT geeft je een beter gevoel, houdt je uit het ziekenhuis en geeft je een betere levenskwaliteit", vertelt Bristow.

vervolgd

Left ventricular assist devices (LVADs)

In het verleden moesten mensen met terminaal hartfalen vertrouwen op de hoop op een transplantatie. Linkerventrikelhulpinrichtingen (LVAD's) waren oorspronkelijk ontworpen als "brug" -therapie, om mensen met een zwak linkerventrikel - de pompkamer met het hoofdpompen - te helpen overleven terwijl ze wachtten op een harttransplantatie.

LVAD's zijn geïmplanteerde, pompachtige apparaten die het verzwakte hart helpen bij het circuleren van bloed. Hoewel LVAD's oorspronkelijk in grote ziekenhuizen waren aangesloten op grote bedieningspanelen, zijn nieuwere apparaten kleiner en overzichtelijker, waardoor patiënten het ziekenhuis kunnen verlaten en met een klein extern apparaat en batterijpakket naar huis kunnen gaan. LVAD's worden meestal gebruikt bij mensen die niet in aanmerking komen voor harttransplantaties, meestal vanwege de leeftijd.

Hoewel transplantaties een zeer effectieve hartfalenbehandeling zijn, wordt de kans op een behandeling beperkt door de beschikbaarheid van donors. Slechts ongeveer 2.500 mensen in de Verenigde Staten ontvangen elk jaar een harttransplantatie terwijl er nog veel meer op wachtlijsten staan; hartfalen veroorzaakt jaarlijks 50.000 sterfgevallen en draagt ​​bij tot nog eens 250.000 doden. Een mechanisch apparaat zoals een LVAD dat niet afhankelijk is van donors, zou een enorm verschil kunnen maken in de behandeling van hartfalen.

Eric A. Rose, MD, voorzitter van de afdeling chirurgie aan het Columbia University College of Physicians and Surgeons en chef-chirurg van het Columbia Presbyterian Medical Center, testte de effectiviteit van de LVAD bij mensen met terminaal hartfalen - 68 hadden LVAD's geïmplanteerd en kregen 61 standaard medische zorg. Na twee jaar bleken de LVAD's opvallend effectief te zijn, waardoor het aantal sterfgevallen met 47% afnam.

Een van de meest veelbelovende aspecten van LVAD's is dat ze mogelijk het hart kunnen laten rusten, waardoor het kan herstellen; in dergelijke gevallen kan het apparaat worden verwijderd.

"In veel opzichten is het niet onverwacht", zegt John Watson, MD, die projectverantwoordelijke was voor de LVAD-studie. "Een van de originele manieren om hartfalen te behandelen, was bedrust, en sommige mensen herstelden. Het is net alsof je een bot in een gipsverband steekt, waardoor het hart de tijd heeft om te genezen."

Rose is echter voorzichtig. "Ik denk dat het effect overschat is", zegt hij. "Ik heb mensen gezien die hun LVAD's met succes kunnen verwijderen, maar ik heb anderen gezien die hun hart later weer hadden laten mislukken. Ik denk dat succes eerder uitzondering dan regel is, en het hangt allemaal af van het mechanisme van het hart mislukken in de eerste plaats. "

Rose gelooft dat de LVAD-technologie voor hartfalenbehandeling zal verbeteren en in de loop van de tijd vaker zal worden gebruikt.

"Ik denk dat LVAD-gebruik analoog is aan nierdialyse," zegt Rose. "Toen dialyse voor het eerst werd geïntroduceerd in de jaren zestig, werd het alleen als een brug naar een niertransplantatie beschouwd, maar naarmate de technologie zich ontwikkelde, is het zo ver dat mensen decennialang kunnen leven met dialyse."

vervolgd

Implantaten voor iedereen?

Volgens velen zijn de kosten het grootste obstakel voor het wijdverspreide gebruik van apparaten bij hartfalen. Medicamenteuze behandeling is zeker goedkoper, en voor de korte termijn zullen de meeste mensen met hartfalen waarschijnlijk worden behandeld met medicijnen en niet met apparaten. De kosten voor apparaten zullen echter waarschijnlijk dalen, volgens experts.

"Als je iets hebt dat zo effectief is in deze grote markt met meer dan één bedrijf dat de apparaten maakt", zegt Bristow, "zullen de kosten dalen."

Veel experts stellen vast dat medische doorbraken altijd worden gevolgd door bezorgdheid over de kosten. "Mensen zeiden hetzelfde over coronaire bypass-chirurgie, pacemakers en defibrillatoren", zegt Watson, directeur van het programma voor klinische en moleculaire geneeskunde in de afdeling Hart- en vaatziekten van het National Heart, Lung and Blood Institute. "Uit kosten-effectiviteitsanalyse blijkt dat pacemakers en implanteerbare defibrillatoren laten zien dat ze op de lange termijn geld besparen."

Als samenleving hebben we misschien ook een oogkleppen als het gaat om het evalueren van medische kosten. "We hebben een ongepaste manier om naar de prijskaartjes voor deze apparaten te kijken", zegt Jay N. Cohn, MD, van de cardiovasculaire afdeling in de medische afdeling van de medische faculteit van de Universiteit van Minnesota. "Ja, een LVAD kost misschien veel, maar het redden van een leven met een airbag kost $ 25 miljoen. Dat is geld van belastingen die we allemaal betalen om airbags in elke nieuwe auto te stoppen en daar trekt niemand een wenkbrauw op."

Rose is het hiermee eens en betoogt dat de hoge kosten afhangen van de vergelijkingen die we gebruiken. "Als je het implanteren van een LVAD vergelijkt met het toedienen van een vaccin tegen mazelen, zal een LVAD een stuk minder kosteneffectief zijn," zegt hij. "Maar er zijn andere procedures die geaccepteerd zijn geworden, zoals radiochirurgie voor hersentumoren, die zelfs nog duurder zijn."

Toch zijn de kosten op dit moment een ernstige belemmering, en veel hangt af van wat voor dekking verzekeringsmaatschappijen bieden. Naarmate er steeds meer apparaten worden ontwikkeld, werken experts aan betere manieren om erachter te komen wie er het meeste baat bij hebben.

vervolgd

De toekomst van apparaatbehandeling

Bristow zegt dat CRT slechts de eerste golf is van nieuwe apparaten die zijn ontworpen voor verschillende aspecten van hartfalenbehandeling.

"Ze werken aan alles wat je maar kunt bedenken," zegt hij. Hij noemt apparaten die het hart fysiek verhinderen te vergroten - een proces dat leidt tot een verslechtering van hartfalen - en anderen die lekkende hartkleppen corrigeren.

Apparaten zoals LVAD's kunnen in de toekomst een glimp bieden van de behandeling van hartfalen in de fase van het eindstadium. Hoewel verhalen over volledig kunstmatige harten de krantenkoppen halen, hebben dergelijke apparaten op dit moment slechts een beperkt gebruik. "Het probleem met het totale kunstmatige hart is dat, hoe elegant ze ook zijn geworden, ze nog steeds absoluut foutloos moeten zijn", zegt Rose.

LVAD's, die technologie gebruiken om de natuurlijke functie van het hart aan te vullen, kunnen in de nabije toekomst een meer realistische benadering zijn. "" Het is de beste manier om de kwaliteit van leven voor deze mensen te verbeteren, "vertelt Watson." Hoewel we er veel over praten, zijn onze kansen om een ​​bionisch persoon te maken nog steeds behoorlijk afgelegen. "

Hoewel apparaten soms vanwege hun kosten ongunstig met geneesmiddelen worden vergeleken, beschouwen veel experts het als een misleidende vergelijking. In plaats daarvan zullen apparaten en geneesmiddelen worden ontwikkeld om samen te werken voor de behandeling van hartfalen. Bristow raakte bijvoorbeeld betrokken bij CRT niet vanwege een inherente interesse in mechanische apparaten, maar omdat hij dacht dat CRT het potentieel had om de behandeling van hartfalen te verbeteren met medicijnen die bètablokkers worden genoemd.

Watson is het hiermee eens en gelooft dat een behandeling van hartfalen met zowel medicijnen als apparaten belangrijk zal zijn. "Tot nu toe denk ik echter niet dat er genoeg van een gezamenlijke inspanning is gedaan om de combinatie van medicijnen met apparaten te bestuderen," zegt hij. "De meeste processen hebben de neiging naar de een of de ander te kijken."

Apparaten kunnen nuttige hulpmiddelen blijken te zijn voor het implementeren van veelbelovende nieuwe hartfalenbehandelingen, zoals celimplantatie of gentherapie. "Wat we nu doen, wordt passieve brug naar herstel genoemd, waar we het LVAD plaatsen en hopen dat wat er ook mis is met het hart, vanzelf werkt", zegt Rose. "Ik denk dat wat we in de toekomst zullen zien, een actieve brug naar herstel is, waarbij we naast het inbrengen van het apparaat, cellen, of genen, of nieuwe of zelfs oude medicijnen zullen toedienen om het hart te helpen herstellen. werkt, kan het apparaat worden verwijderd. "

vervolgd

Bij het gebruik van apparaattherapie zijn twee dingen zeker: het volgende decennium zal een hele reeks nieuwe apparaten brengen voor de behandeling van hartfalen en ze zullen aanzienlijk kleiner en verfijnder zijn dan degene die nu beschikbaar zijn.

"Ik denk dat we echt het tijdperk van apparaten met hartfalen zijn ingegaan", zegt Bristow. "En ik denk dat er in de komende vijf tot tien jaar snel vooruitgang zal zijn op meerdere fronten."

Oorspronkelijk gepubliceerd in april 2003.

Medisch bijgewerkt 30 september 2004.

BRONNEN: Bristow, M. The New England Journal of Medicine20 mei 2004; vol 350: pp 2140-2150. Susan J. Bennett, DNS, RN, professor in de School of Nursing, Indiana University, Indianapolis; verbonden wetenschapper, Indiana University Center for Aging Research. Michael R. Bristow, MD, PhD, Universiteit van Colorado Health Sciences Center, Denver, Colorado; medevoorzitter van de COMPANION-studie. Jay N. Cohn, MD, hoogleraar, cardiovasculaire divisie in het Department of Medicine, University of Minnesota Medical School, Minneapolis, Minnesota; vroegere president van de Heart Failure Society of America. Marvin A. Konstam, MD, hoofd van de cardiologie, New England Medical Center; Directeur van cardiovasculaire ontwikkeling, Tufts-New England Medical Center; President van de Heart Failure Society of America.Bertram Pitt, MD, hoogleraar interne geneeskunde, Universiteit van Michigan; Hoofdonderzoeker voor EPHESUS- en RALES-onderzoeken. Eric A. Rose, MD, voorzitter van de afdeling chirurgie, Columbia University College of Physicians and Surgeons; Chef-chirurg, Columbia Presbyterian Medical Center, New York-Presbyterian Hospital; hoofdonderzoeker voor REMATCH-onderzoek. John Watson, MD, directeur van het Clinical and Molecular Medicine-programma in de afdeling hart- en vaatziekten van het National Heart, Lung and Blood Institute; projectmedewerker voor de REMATCH-studie.